Gættu að því hvenær þú veikist maður

Ég er svo lánsöm að eiga lögheimili erlendis og  þarf því aldrei að hafa áhyggjur af kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Hef því ekki haft neina praktíska ástæðu til að kynna mér nýja greiðsluþátttökukerfið vegna heilbrigðisþjónustu sem tók gildi núna 1. maí. Ég hélt jafnvel að það væri notendum til mikilla hagsbóta því kona sem ég þekki og hefur átt við mikil veikindi að stríða síðustu árin sagði mér að hún hefði farið til læknis í júní og ekki þurft að greiða nema brot af því sem hún hafði greitt síðast.

Í gær sagði svo önnur vinkona mín frá því á Facebook að hún hafði þurft að greiða meira en ella vegna þess að það hefðu liðið tveir mánuðir á milli þess að hún leitaði til læknis og að verðið gæti orðið allt að sexfalt. Mér þótti þetta einkennilegt og fór að skoða reglugerð um greiðsluþátttöku þar sem þetta er útskýrt. (Sjá einkum II. kafla reglugerðarinnar.)

 

Flókið kerfi

Ég var töluvert lengi að átta mig á þessu og fólk sem hefur marga fjöruna sopið í þessum efnum tekur undir þá skoðun mína að greiðsluþátttökukerfið sé allt of flókið til þess að hægt sé að ætlast til þess að meðalmaðurinn átti sig á því nema með töluverðri yfirlegu. Um afsláttarstofn er fjallað í 4. gr. reglugerðarinnar:

Greiðslur sjúkratryggðs fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari mynda afsláttarstofn. Afsláttarstofn er nýttur við ákvörðun á greiðslum sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Afsláttarstofn verður aldrei hærri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaksmánuði, sbr. 3. gr. Afsláttarstofn flyst á milli mánaða að frádregnum 1/6 hluta af hámarksgreiðslu um hver mán­aða­mót, óháð greiðslum sjúkratryggðs.

Við ákvörðun greiðsluþátttöku sjúkratryggðs vegna heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari skal leggja saman afsláttarstofn og greiðslur sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Séu samanlagðar greiðslur lægri en hámarksgreiðsla, sbr. 3. gr., greiðir sjúkratryggður kostnaðinn allt að hámarksgreiðslu. Kostnaður umfram hámarksgreiðslu sjúkratryggðs greiðist af Sjúkra­trygg­ingum Íslands, ef um er að ræða þjónustu sem þær taka þátt í að greiða, annars af við­kom­andi heilbrigðisstofnun.

Skiljið þið þetta við fyrsta yfirlestur?

 

 

Kostnaður sjúklings getur sexfaldast ef hann bíður of lengi

Þeir sem ekki átta sig á þessu hjálparlaust geta séð dæmi um útreiknina á vef Sjúkratrygginga Íslands.

Dæmi 1:

Jón hefur ekki þurft að nýta sér neina heilbrigðisþjónustu síðasta hálfa árið. Hann fer í aðgerð á stofu sérfræðings og greiðir 24.600 kr. fyrir aðgerðina (hámarksgjald) í maí. Hann fer síðar í sama mánuði til sjúkraþjálfara og læknis en þar sem hann er búin að greiða hámarksgjaldið í  mánuðinum þá greiðir hann ekkert gjald fyrir þá þjónustu.

Í júní þarf Jón að fara áfram til sjúkraþjálfara, en þar sem hann var búinn að greiða hámarksgjald í maí þá greiðir hann 4.100 kr. fyrir þjálfunina. Ef hann þarf að sækja frekari þjónustu hjá lækni eða þjálfara í júní þá greiðir hann ekki meira  þann mánuðinn.

Ef Jón sækir hins vegar enga heilbrigðiþjónustu í júní og fer ekki fyrr en tveimur mánuðum síðar (í júlí) þá þarf hann að greiða 8.200 kr. fyrir heilbrigðisþjónustu í þeim mánuði (4.100 kr. x2).

Samkvæmt þessu skiptir það öllu máli fyrir Jón hvenær hann þarf aftur að nýta sér þjónustu heilbrigðiskerfisins eftir að hafa náð hámarkinu og getur munað töluverðu eftir því hvoru megin mánaðamóta hann fær tíma. Ef hann þarf ekki þjónustu aftur fyrr en að 6 mánuðum liðnum þarf hann aftur að greiða allt að hámarkinu sem gert er ráð fyrir í almanaksmánuði. Setjum sem svo að hann þurfi bara einu sinni á þjónustu að halda á árinu, eftir að hafa greitt hámarkið í maí og að kostnaðurinn við þá þjónustu fari yfir 24.600 kr markið. Ef hann nýtir sér þjónustuna í júní og veikist svo ekkert eftir það, greiðir hann 4.100 eða samtals 28.700 fyrir heilbrigðisþjónustu yfir árið. Ef hann hinsvegar þarf ekki á neinni þjónustu að halda fyrr en í nóvember, þá greiðir hann aftur allt að hámarkinu eða samtals 49.200. Ef Jón þarf t.d. að fara í aðra aðgerð verður það 20.500 kr dýrara fyrir hann ef hann kemst ekki að fyrr en nóvember og það er ekki eins og hann geti bara pantað að komast að sem fyrst til að spara sér pening.

Þar með hefst nýr hringur og ef hann leitar til heilsugæslunnar í desember þarf hann að greiða allt að 4100 kr en ef hann gerir það ekki fyrr en í apríl geta það orðið allt að 20.500 (5*4100). Hámarkskostnaður Jóns vegna heilbrigðisþjónustu á 12 mánaða tímabili (miðað við þær forsendur að hann þurfi þrisvar sinnum á þjónustu að halda og kostnaðurinn nái hámarki í hvert sinn) getur því orðið allt að  69.700 kr. en hann gæti sloppið með 32.800 fyrir nákvæmlega sömu þjónustu ef hann leitar lækninga á hagkvæmasta tímanum og ef þessar þrjár komur eru allar í sama mánuðinum sleppur hann með 24.600.

 

Er eðlilegt að það skipti sköpum á hvaða degi maður fær heilbrigðisþjónustu?

Það er auðvitað frábært kerfið skuli hvetja fólk til að leita til læknis sem allra fyrst frekar en að harka af sér þar til verðið fyrir sömu þjónustuna hefur sexaldast. Þetta fyrirkomulag býður líka upp á góða þjálfun fyrir heilabúið og hæfni fólks til að taka ákvarðanir. Ef maður fær t.d. skyndilegan höfuðverk á síðasta degi mánaðar þarf hann að gera upp við sig hvort hann drífur sig til læknis strax (ef hann fær þá tíma) og þarf þá að borga töluvert minna en ef hann drægi það til morgundagsins. Á hinn bóginn verður verkurinn kannski liðinn hjá á morgun og því engin þörf á þjónustu. Það er hverjum manni hollt að þurfa að reikna með höfuðverk.

Það er líka harla gott að kostnaður Jóns vegna heilbrigðisþjónustu skuli ekki geta orðið hærri en 69.700 kr. á ári. Það er ekki nema 69.700 kr. meira en hann þyrfti í flestum tilvikum að greiða í Skotland (en þar eru lyf reyndar líka niðurgreidd að fullu) en þessi stefna dregur til muna úr líkunum á því að fólk neyðist til að segja sig til sveitar vegna veikinda. Það er alveg ljómandi að hann Jón okkar skuli aldrei þurfa að greiða meira en 24.600 í sama almannaksmánuði, það er 24.600 kr. meira en hann þyrfti að greiða í Skotlandi en framför samt. Og já, það er afar gott mál að börn og öryrkjar skuli þurfa að greiða ennþá minna. Nýja kerfið léttir eflaust byrðina hjá mörgum og er það vel.

Tíminn er peningar – ekki síst í nýja greiðsluþátttökukerfinu

En er samt ekki pínulítið skrýtið að það geti munað mörgum þúsundköllum á því hvað notandinn þarf að greiða fyrir þjónustuna eftir því hvort hann fer í rannsókn eða aðgerð þann 30. september eða hvort það dregst til 1. nóvember og tugum þúsunda á því hvað sama manneskja greiðir fyrir sömu þjónustu, eftir því hvort viðkomandi fær þjónustuna í júní eða nóvember?

Og hefði virkilega ekki hægt að hafa þetta nógu einfalt til þess að venjulegt fólk geti áttað sig á því fyrirfram hvað það á að greiða?

 

Deila færslunni

Share to Facebook